作者｜ 聂勇「英大泰和财产保险股份有限公司法律合规部公司律师、正高级经济师，中国保险行业协会法律合规核心专家」
文章｜《中国保险》2024年第12期
健康保险，是指由保险人对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。健康保险中“疾病保险”承保载体及承保标的就是“疾病”。“疾病条款”是指被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时给付保险金。可见“疾病条款”是疾病保险“保险标的”有效载体，决定着被保险人能否获得赔偿，也决定着保险人的承保疾病控制。在司法实务中，“疾病条款”中“疾病定义、疾病释义、疾病特征”是诉讼争议焦点难点问题。本文通过考察“疾病条款”司法判例，分析“疾病条款”主要争议点及裁判观点，并通过考察诉因类型及援用裁判依据，探讨完善健康保险中疾病保险“疾病条款”设计规制。
健康保险“疾病条款”的司法考察
在保险诉讼中，考察“疾病条款”争议的判例意义重大，明确保险合同当事人据以争议的“疾病”定义释义及特征，分析司法机关据以裁判的“疾病”认定，对于保险人识别并改进“疾病”界定方式，具有医学专业性及术语内涵性。
1.“疾病条款”中疾病定义的判例考察
疾病定义即医学术语应从医学专业角度解释，不应从普通大众的认知水平进行解释。最高人民法院【（2017）最高法民申1705号】民事裁定书认为：被保险人所接受的“主动脉瓣置换术”不属于保险合同中约定的保险责任是否正确，根据案涉“重大疾病”约定包括心脏病（心肌梗塞）和“主动脉手术”，其中“主动脉手术”的定义为“接受胸腹主动脉手术，矫正狭窄，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外”。被保险人所接受的手术为“主动脉瓣置换术”，主动脉瓣位于心脏与主动脉的交界处，属于心脏结构，“主动脉瓣置换术”虽需通过主动脉进行，但医学上该手术属于“心脏瓣膜手术”，而不是“主动脉手术”。医院病历对被保险人病情描述也确定为“心脏瓣膜病”。二审通过对案涉专业术语的医学常识分析，认定“主动脉瓣置换术”不属于“主动脉手术”范围，从而认定被保险人“主动脉瓣置换术”不属于保险责任，认定事实清楚，适用法律正确，并无不当。被保险人申请再审认为二审法院不应从医学专业角度解释合同，应从普通大众的认知水平进行解释的理由，缺乏事实和法律依据，不能成立。
2.“疾病条款”中疾病释义的判例考察
疾病释义中诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并应考虑到医疗技术条件发展的趋势，不能限缩该种疾病范围。广东省广州市中级人民法院【（2021）粤01民终12850号】民事判决书认为：腔静脉过滤器植入术属于保险人承保的轻症疾病范围，该保险条款第10.1.26条对于“腔静脉过滤器植入术”的释义为“腔静脉过滤器植入术指经认可医院的专科医生证明有反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而必须接受手术植入腔静脉过滤器”，即保险条款将腔静脉过滤器植入术限定为反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而实施该手术才可予以理赔，极大地限缩了该种疾病的理赔范围。被保险人因病情危重放弃胎儿，接受腔静脉过滤器植入术具有必要性和正当性。综上，被保险人的腔静脉过滤器植入术属于保险合同约定的轻症疾病，保险人应当给付保险金。保险合同约定基本保额为20万元，本次给付比例为35%，故保险人应向被保险人给付保险金的金额为7万元，并豁免被保险人确诊日后余下各期的本合同保险费。
3.“疾病条款”中疾病特征的判例考察
疾病特征可以对疾病症状解释和描述，但不能限定限制疾病治疗方式，不得设置不合理的或者违背一般医学标准的要求。上海金融法院【（2023）沪74民终365号】民事判决书认为：“主动脉手术”为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。其中关于“开胸”“开腹”等内容显然不属于对疾病症状的解释和描述，而是对于疾病治疗方式的限制，该限制排除了被保险人对疾病治疗方式的选择权。将重大疾病与其具体的治疗方式相联系，免除了特定治疗方式下保险人的保险责任，超出了以疾病症状的解释和描述来定义重大疾病的通常理解，应当属于格式化的免责条款。治疗主动脉手术除传统开胸或开腹手术外，还可以采用微创手术，以减轻病人痛苦和降低手术风险，至于采用何种手术是医生依据病人的病情、身体状况等因素综合考虑来决定的。选择微创手术对医疗机构或患者而言，属于合理医疗范围。若能达成同样治疗疾病目的，允许被保险人选择对自身损害较小的方式进行治疗当属应有之义，保险人以限定治疗方式来限制被保险人获得理赔的权利，免除自己的保险责任，根据《保险法》第十九条的规定，该条款部分内容应认定为无效。被保险人以微创手术治疗的主动脉疾病属于案涉重疾险的承保范围，保险人应承担保险责任。
健康保险“疾病条款”的诉因考察
在保险诉讼中，考察“疾病条款”争议的诉因极为关键，明确保险合同当事人据以提出诉讼的原因，分析司法机关据以裁判的法律依据及条款依据，对于保险人识别并改进条款缺陷、承保缺陷及理赔缺陷，具有评判性及借鉴性。
1.保险产品研发环节诉因：疾病界定与索赔界定的争议
在保险产品研发中，疾病定义是否科学合理是疾病保险产品保障责任的核心，准确界定“疾病”定义及释义，是规范健康险条款的基础，也是减少争议、取信于民的举措。但在保险产品研发中，仍然存在疾病定义释义不利于被保险人的设计缺陷，如之前《中国银保监会人身险部关于近期人身保险产品问题的通报》（人身险部函〔2022〕19号）指出存在“产品条款表述问题”。一是条款表述不严谨。某寿险公司的某疾病保险条款中关于极重度恶性肿瘤的相关表述与保险行业《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》不符。二是设置不合理疾病索赔条件，保险人拟定医疗保险条款，缺乏尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。湖北省荆州市中级人民法院 【（2021）鄂10民终58号】民事判决书认为：主动脉夹层置入主动脉内大支架的手术治疗，没有实施合同约定的开胸或开腹手术，而仅仅是在主动脉放置覆膜支架，保险人以不符合条款约定为由拒赔，审判机关认为保险人不能以被保险人没有按格式条款中“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术” 的方式治疗而免除自己的保险责任。
2.保险签约承保环节诉因：如实告知与明确说明的争议
在保险产品签约中，投保人的如实告知义务与保险人的提示明确说明义务是一对“孪生儿”，更是保险人的“紧箍咒”，也是司法机关裁判保险人败诉的“金箍棒”。一是投保人是否履行如实告知义务的争议。四川省高级人民法院 【（2020）川民再369号】 民事判决书认为：人身保险投保书询问事项栏，载明针对“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”“过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”等问题，王某均填写“否”。本院再审认为保险人通过人身保险投保书询问事项栏对王某的询问内容符合具体、明确的标准，不属于概括性询问。王某在2014年通过体检发现自身有甲状腺结节的身体异常情况，但在2017年4月13日保险人投保询问时对相关情况均回答为“否”。应认定王某属故意未履行如实告知义务，保险人有权解除合同，并对合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任。二是保险人是否履行明确说明义务的争议。河南省高级人民法院【（2021）豫民再521号】民事判决书认为：王某所患疾病被诊断为室间隔缺损，属于先天性畸形、变形和染色体异常中所罗列的疾病之一，属于免责范围。对于涉案免除条款“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”内容，保险人进行了加粗、加黑，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称“《保险法司法解释（二）》”）第十一条第一款的规定，应认定为保险人履行了提示义务。依照《保险法司法解释（二）》，第十三条第二款的规定，投保人谷某在电子投保申请确认书及人身保险投保提示书中的签字确认，应认定投保人认可保险人履行了说明义务及明确说明义务。但也存在审判机关认为保险人对“先天性畸形”免责条款约定不明确，未能履行明确说明义务导致免责条款不生效的判例。这正说明“明确说明义务”在司法认定中的变量性、复杂性及疑难性。
3.保险履约理赔环节诉因：免责条款与解释条款的争议
在保险产品履约中，对免责条款的争议及专业术语的解释争议也一直是保险理赔诉讼的重要成因。一是免责条款的认定争议。保险双方当事人对格式条款有两种及以上解释的，应当作出不利于保险人的解释。辽宁省大连市【（2021）辽02民终8091号】民事判决书认为：保险人认为条款中“疾病症状或体征”是疾病所表现出来的外部特征，廖某体检报告中“甲状腺实性结节钙化”已具备甲状腺乳头癌或甲状腺癌的症状或体征，并不要求有确诊结论；廖某则认为“疾病症状或体征”是指身体有明显的不适感觉，廖某在体检后并无任何不适感觉，按照医嘱于三个月后复查，才被确诊为甲状腺右叶乳头状癌。但案涉条款并未对甲状腺癌的“症状”“体征”作出明确列举，甲状腺多发结节、甲状腺实性结节并不当然导致甲状腺癌，普通人不一定能了解甲状腺癌的症状或体征就包含体检症状，双方对“疾病症状或体征”的解释存在争议，根据《保险法》第三十条的规定，应当作出有利于被保险人的解释。二是专业术语的解释争议，医学术语并非保险术语，超出了保险人解释说明义务的范畴，北京市西城区人民法院【（2021）京0102民初21807号】民事判决书认为：邢某主张保险人未解释说明ICD-10标准，且ICD-10已被ICD-11取代，要求确认相关条款不成为合同内容。但ICD-10或ICD-11均属于世界卫生组织公布的国际疾病分类标准，系保险合同中医学术语而非保险术语。将该疾病分类标准作为确定恶性肿瘤、先天性畸形、变形和染色体异常等医学疾病的指引，与临床医学诊断实践相符。ICD-10标准并非保险领域的标准，亦非由被告保险人制定，邢某要求保险人对医学术语进行解释说明，超出了保险人解释说明义务的范畴。
健康保险“疾病条款”的规制考察
在保险实务中，考察“疾病条款”规范规制尤为重要，根据医学专业规范及保险操作规范，保险人应以判例裁判的法律依据及条款依据为考察点，识别并改进条款规制、承保规制及理赔规制。
1.构建界定“疾病”的条款规制
“疾病”定义及释义，属于保险人进一步界定条款风险的控制手段，对“疾病”设置限定性方式及创新性方式，具有条款设计的合理性及精算定价的匹配性。一是限定性方式，按通常理解，重大疾病并不会与某种具体的治疗方式相联系，治疗方式是指消除疾病的医疗措施，与疾病定义本身系不同概念范畴。限制治疗方式的条款实际是对保险人履行主要义务的条件限制。但在司法实践中，“疾病”定义及释义争议中，保险人往往是“弱势群体”，审判机关通常以“未履行明确说明义务”“不利解释原则”判定被保险人胜诉。疾病类别及定义、释义，应建立在社会普遍认知和了解基础之上，保险人应动态更新并使用国家卫生行政主管部门公布的“疾病”最新定义、释义，与目前医学上认定的疾病范畴及概念保持一致。疾病定义的优劣，不但要看基本定义，还要看除外责任条款，方能全面作出判断。二是创新性方式，开发带病体保险创新产品，进一步扩大疾病保障范围。据统计，我国有4亿带病人的保障期待，带病体相对健康体具有更高的保险需求和保险预算，医疗险和重疾险仍是带病体保险用户未来的主要需求产品。当前健康险市场对带病体保险的创新主要有“核保放松+赔付责任缩减型”“核保放松+费率提高型”“根据带病体的特定需求定制型”三种模式，但总体来看，带病体保险的产品保障仍不够充分、产品丰富度有待提升，与健康管理服务的融合度也不高，还有较大的发展空间。保险业作为医疗保障体系的重要参与者、国民健康管理服务的重要提供者，持续推进健康险供给侧产品与服务创新和国家发展战略高度契合，也是中国式现代化背景下保险业的责任与使命。
2.构建履行“疾病”的承保规制
“疾病”承保及核保，属于保险人进一步判定承保风险的控制手段，对如实告知“疾病”采取问询控制及体检控制等方式。一是问询控制，在健康保险投保书询问事项栏，载明针对“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”“过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”“您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史：G项内分泌、血液系统疾病，如糖尿病、痛风、甲状腺或甲状旁腺疾病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血”等各项问题，据此保险人确定是否承保及如何承保；保险人判断被保险人是否属于标准投保体，是否拒保，是否加费承保。二是体检控制，健康体检具有医学检查属性，被保险人对于体检结果应当承担如实告知义务。《健康体检管理暂行规定》（卫医政发〔2009〕77号）中对“健康体检”作出相应的解释，健康体检是指通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。可见健康体检也是医学检查的一种，被保险人应当如实告知健康体检内容。
3.构建识别“疾病”的理赔规制
“疾病”理赔及核赔，属于保险人进一步判定是否赔偿及赔偿金额的控制手段，核实“疾病”客观病理状况是否属于保险责任或除外责任。一是保险责任认定，保险人在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势，如保险条款中关于“严重阻塞性睡眠窒息症”的认定，其中一个条件是须达到夜间血氧饱和平均值＜85%，即诊断依据是夜间血氧饱和平均值，而不是医学行业通行的夜间最低动脉血氧饱和度。二是除外责任认定，保险人应合理设置免责条款，如被保险人在医院确诊患有主动脉疾病的情形下，不论采用开胸方式的手术治疗，还是微创介入方式，是医生和患者之间对于治疗方案的一致选择，其目的均为消除已经确诊的疾患。保险人如果强调某种方式能理赔，其他方式不能理赔，这有违医学、与投保人初衷相悖，实际上限制治疗方式条款免除了保险人在被保险人患有特定重大疾病而未接受指定方式治疗时的给付义务。